【高血压管理指南】2019中国老年高血压管理指南

发布时间:2019年3月11日     阅读数:4409

【高血压管理指南】2019中国老年高血压管理指南 健康周刊 第1张

人口老龄化已经成为重大的社会问题,至 2017 年末,我国≥65 周岁人口有 15 831 万人,占总人口的11. 4%。为了积极应对人口变化带来的挑战,我国卫生行业遵循“健康老龄化”的原则,从“以疾病治疗为中心”转变为“以人民健康为中心”,坚决贯彻“预防为主”的理念,进一步推进卫生和健康事业发展。

高血压是最常见的慢性病之一。半数以上的老年人患有高血压,而在≥80 岁的高龄人群中,高血压的患病率接近 90%,是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。近年来,我国高血压防控事业取得了令人瞩目的成绩。2015 年统计显示,老年高血压控制率为 18.2%,较 2002 年的 7.6%有了显著提升。但是,这一控制率与“健康老龄化”的要求仍有较大差距,老年高血压防控仍然任重而道远。包括我国高血压防治指南在内的各国指南中,都对老年高血压进行了阐述,但均篇幅有限。迄今为止,尚无专门针对老年人的高血压防治指南。老年人是一个独特的群体,高血压的预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。因此,迫切需要一部以老年高血压患者为关注对象的指南用于临床实践,进一步提升我国老年高血压管理的质量。

在国家卫生与健康委员会慢病司的支持下,由中国老年医学学会高血压分会发起,联合国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管疾病防治联盟,成立了《中国老年高血压管理指南》筹备委员会。在一年半的时间里,组织国内高血压领域专家,参照国际和国内指南制订的流程,完成了文献检索、框架设定、内容撰写、证据等级和推荐级别评估,并组织了多次讨论和修订。针对老年人血压测量、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、功能保存、多重用药、血压管理等问题做了详细阐述。撰写过程中,除了借鉴国外人群的相关数据,尤其注重以中国人群为研究对象的高水平临床试验的结果,并结合我国老年高血压防治的实际情况和临床经验。《中国老年高血压管理指南 2019》终于在 2019 年 1 月完稿。这是一部具有鲜明特色、紧密结合临床、证据与实践相结合的指导性文件,尤其适合我国老年高血压患者。本指南的发表,对于我国老年高血压防控事业具有重要意义。

本指南对推荐类别和证据分级的定义和具体表述见表 1,2。

1 概述

1.1 老年高血压的定义与分级

年龄≥65 岁,在未使用降压药物的情况下,非同日 3 次测量血压,收缩压( systolic blood pressure,SBP) ≥140 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) 和( 或) 舒张压( diastolic blood pressure,DBP) ≥90 mmHg,可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人,虽然血压<140 /90 mmHg,也应诊断为老年高血压。老年高血压的分级方法与一般成年人相同( 表 3) 。

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上述定义与分类的依据是诊室坐位血压测量结果。近年来我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛,已成为诊室血压测量的重要补充。但由于血压测量设备的标准化与质量控制方面有待进一步完善,目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据。

1.2 老年高血压的流行现状

1991 年全国高血压抽样调查资料显示,我国≥60 岁老年人高血压患病率是 40.4%,2002 年全国营养调查显示患病率是 49.1%,2012 ~ 2015 年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示患病率为 53.2%,患病率总体呈增高趋势。老年人群高血压患病率随增龄而显著增高,男性患病率为 51.1%,女性患病率为 55.3%。农村地区居民高血压患病率增长速度较城市快。

2012~2015 年调查显示,≥60 岁人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为 57. 1%,51. 4% 和18. 2%,较 2002 年明显增高( 表 4) 。不同人口学特征比较,知晓率、治疗率和控制率均为女性高于男性,高血压治疗率城市显著高于农村; 与我国北方地区相比,南方地区高血压患者的知晓率、治疗率和控制率较高; 不同民族比较,少数民族居民的高血压治疗率和控制率低于汉族。值得注意的是,我国人群高血压“三率”仍处于较低的水平,老年高血压患者血压的控制率并未随着服药数量的增加而改善。

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1.3 老年高血压的特点

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随年龄增长,大动脉弹性下降,动脉僵硬度增加; 压力感受器反射敏感性和 β 肾上腺素能系统反应性降低; 肾脏维持离子平衡能力下降。老年人血压神经-体液调节能力下降,表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加。

老年高血压患者常见 SBP 升高和脉压增大。我国人群统计,老年单纯收缩期高血压患病率为21. 5%,占老年高血压总人数的 53.21%。随年龄增长,钙化性瓣膜病发生率增高,超声心动图可明确诊断。严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压,以免影响重要器官的血供; 若脉压过大,SBP 明显升高且DBP 水平<50 mmHg,应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性。

由于血压调节能力下降,老年人的血压水平容易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响,称为异常血压波动。最常见为体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常等。

高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病,合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑 血 管 病 的 检 出率分别为 39. 8%、51. 6%、52. 7%、19. 9%和 48. 4%。

老年高血压患者伴有严重动脉硬化时,可出现袖带加压时难以压缩肱动脉,所测血压值高于动脉内测压值的现象,称为假性高血压。通过无创中心动脉压检测可获得相对较为准确的血压值。假性高血压发生率随年龄增长而增高。当 SBP 测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时,应考虑假性高血压可能。

假性高血压可导致过度降压治疗,SBP 过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。

2 诊断和评估

老年高血压的诊断性评估包括以下内容:

( 1) 确定血 压 水 平;

 ( 2 ) 了解心血管危险因素;

( 3) 明确引起血压升高的可逆和( 或) 可治疗的因素,如: 有无继发性高血压; 

( 4) 评估靶器官损害和相关临床情况,判断可能影响预后的合并疾病。通过上述评估,有助于指导老年高血压患者的治疗。

2.1 血压测量

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。由于老年人可能具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点,应鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测,定期( 如每年) 进行双上肢及四肢血压和不同体位( 立、卧位) 血压测量。特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。

2.1.1 诊室血压测量

诊室血压测量是指由医护人员在医院环境下按照血压测量规范进行的血压测量,是目前评估血压水平以及观察降压疗效的常用方法。

2.1.2 诊室外血压测量

诊室外血压监测更适合老年高血压患者,并且能更真实地反映个体生活状态下的血压状况,预测心血管风险能力优于诊室血压[15]。诊室外血压监测,包括家庭血压监测和动态血压监测两种方法。

( 1) 家庭血压监测。又称为自测血压。可用于评估数日、数周、数月、甚至数年的血压控制情况和长时血压变异,有助于改善患者治疗依从性。

测量方法如下。①使用经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计,不推荐腕式血压计和手指血压计,不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准,每年至少 1 次。②家庭血压值一般低于诊室血压值,高血压的诊断标准为≥135 /85 mmHg( 对应于诊室血压的 140 /90 mmHg) 。③监测频率,初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压( 每次测 2 ~ 3 遍,取平均值) ,连续测量 7 d,取后 6 d 血压计算平均值。血压控制平稳者,可每周只测 1 d 血压; 长期药物治疗患者,建议监测服用前的血压状态,以评估药物疗效。④最好能详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数,而不是只记录平均值,以便医生指导和评价血压监测和控制效果。⑤精神高度焦虑患者,不建议开展家庭血压监测。

( 2) 动态血压监测。使用自动血压测量仪器,连续测量个体日常工作和生活状态下的血压水平和血压波动状态[19]。特别是监测夜间睡眠期间的血压,可以全面和准确地评估个体血压水平和波动状态,鉴别白大衣高血压和检出隐匿性高血压、诊断单纯性夜间高血压。老年人全天血压波动大,非杓型血压的发生率可高达 69%。

测量方法如下: ①使用经过国际标准方案认证合格的动态血压监测仪,并定期校准。②通常白天每20 min测量 1 次,晚上睡眠期间每 30 min 测量1 次。应确保整个 24 h 期间血压有效监测,每个小时至少有 1 个血压读数; 有效血压读数应达到总监测次 数 的 70% 以 上。③ 动态血压监测指标包括24 h、白天( 清醒活动) 、夜间( 睡眠状态) SBP 和DBP 平均值。高血压诊断 标 准 为: 24 h ≥130 /80mmHg; 白天≥135 /85 mmHg; 夜间≥120 /70 mmHg。根据动态血压监测数值,还可以获得一些衍生指标,例如: 夜间血压下降幅度、清晨血压水平、24 h 血压变异、血 压 负 荷、晨 峰 现 象、动态动脉硬化指数( ambulatory arterial stiffness index,AASI) 等。

2.2 病史、体格检查和实验室检查

对于初诊的老年高血压患者,应全面了解症状和病史,包括以下内容。( 1) 病程: 患高血压时间、最高血压、降压治疗情况、依从性; ( 2) 既往史: 有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、肾脏疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能异常和类风湿关节炎等疾病及治疗情况; ( 3) 家族史: 有无高血压、冠心病、脑卒中、肾脏疾病、糖尿病和血脂异常家族史; ( 4) 有无提示继发性高血压的临床表现; ( 5) 正在服用的药物以及曾经发生过的药物不良反应; ( 6) 生活方式: 膳食脂肪、盐、酒、咖啡摄入量、吸烟时间和支数及体质量变化; ( 7) 心理社会因素: 包括家庭情况、生活环境及有无精神创伤史。

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况: ( 1) 测量体质量指数、腰围及臀围; ( 2) 观察有无特殊面容、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛和甲状腺功能亢进性突眼征等; ( 3) 触诊甲状腺、有无肾脏增大( 多囊肾) 或肿块; ( 4) 听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音; ( 5) 全面的心肺查体; ( 6) 检查四肢血压( 至少需要检测双上臂血压) 、动脉搏动和神经系统体征; ( 7) 眼底镜检查视网膜有无异常。

除血生化( 包括空腹血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能及电解质,特别是血钾) 、血常规、尿液分析和心电图等基本检查外,推荐对老年高血压患者监测空腹和餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白测定、24 h 尿蛋白定量( 用于尿常规检查蛋白阳性者) 、24 h动态血压监测、超声心动图等,有条件可进一步检测颈动脉超声、胸片、眼底检查、脉搏波传导速度、踝-臂血压指数等,并对老年人进行衰弱评估。随年龄增长,左室壁厚度增加,超声心动图有助于鉴别老年人生理性的与增龄相关的左室壁增厚与高血压所致的靶器官损害。对于怀疑继发高血压者,应进行相应的辅助检查。

2.3 高血压危险分层

尽管血压水平是影响心血管事件发生和预后的重要因素,但并非唯一因素。因此,需要全面、整体地评估老年高血压患者的心血管危险。

2.3. 1 危险因素评估

包括血压水平( 1 ~3 级) 、吸烟或被动吸烟、血 脂 异 常 ( 总 胆 固 醇 ≥5. 2 mmol /L或低密度脂蛋白胆固醇≥3. 4 mmol /L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol /L) 、糖耐量受损( 餐后 2 h 血糖 7.8~11.0 mmol /L) 和( 或) 空腹血糖异 常 ( 6. 1~6. 9 mmol /L ) 、腹 型 肥 胖 ( 腰 围: 男性≥90 cm,女性≥85 cm) 或肥胖( 体质量指数≥28 kg /m2) 、早发心血管病家族史( 一级亲属发病年龄<50 岁) 等,其中高血压是目前最重要的心血管危险因素; 而高钠、低钾膳食,超重和肥胖,饮酒,精神紧张以及缺乏体力活动等又是高血压发病的重要危险因素。还需强调,老年本身就是心血管病和高血压的危险因素。

无论是初诊还是正在治疗随访期间的高血压患者,均应进行危险因素的定期评估。

2.3.2 靶器官损害筛查

采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段,在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。包括左心室肥厚( 室间隔或左室后壁厚度≥11mm 或左心室质量指数男性 ≥115 g /m2,女 性 ≥95 g /m2) ,颈动脉内膜中层厚度增厚( ≥0.9 mm) 或斑块,颈动脉-股动脉脉搏波传导速度≥12 m /s,踝/臂指数<0.9,估算肾小球滤过率 ( estimatedglomerular filtration rate,eGFR ) 降 低 [30~59ml /( min·1. 73 m2) ]或血清肌酐轻度升高( 男 性115~133 μmol /L,女性107~124 μmol /L) ,微量白蛋白尿 ( 30 ~ 300 mg /24 h 或 白 蛋 白/肌 酐 比 值30~300 mg /g) 。一个患者可以存在多个靶器 官损害。

2.3.3 伴发的相关临床疾病

这些伴发疾病包括: 心脏疾病( 心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭) 、脑血管疾病( 缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作) 、糖尿病、肾脏疾病( 糖尿病肾病、肾功能受损) 以及外周血管疾病。

2.3.4 危险分层

对老年高血压患者进行评估整体危险度,有助于确定降压治疗时机、优化治疗方案以及心血管风险综合管理。因老年本身即是一种危险因素,故老年高血压患者至少属于心血管病的中危人群( 表 5) 。

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2.4 衰弱评估和认知功能保存

2.4.1 老年高血压的衰弱评估

衰弱是衰老的表现之一,随年龄增长其发生率显著升高。有研究发现衰弱是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一。尽管 HYVET 亚组分析与SPRINT 研究均表明衰弱老年人也可从强化降压治疗中获益,但由于入选研究对象相对健康和评估方法不统一,衰弱对老年高血压预后的影响及衰弱老年人的血压控制目标尚需要进一步研究( 表 6) 。

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衰弱筛查推荐采用国际老年营养和保健学会提出的 FRAIL 量表或步速测定。如有条件可进一步 采 用 经 典 的 ried 衰弱综合征标准进行评估( 表 7,8) 。

2.4.2 老年高血压与认知障碍 降压治疗可延缓

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增龄相关的认知功能下降以及降低痴呆发生风险。

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老年人血压过高或过低均能增加认知障碍发生风险。对于老年高血压患者推荐早期筛查认知功能,结合老年生物学年龄和心血管危险分层确定合理的降压治疗方案和目标值。

3 治疗

3.1 概述

3.1.1 降压治疗的目的

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延缓高血压所致心血管疾病进程,最大限度降低心血管疾病发病率和死亡率,改善生活质量,延长寿命。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标,在能耐受的前提下,逐步使血压达标。在启动降压治疗后,需注意监测血压变

化,避免降压过快带来的不良反应。

3.1.2 综合干预危险因素 在追求降压达标的同时,针对所有可逆性心血管危险因素( 如吸烟、血脂异常或肥胖、血糖代谢异常或尿酸升高等) 干预处理,并同时关注和治疗相关靶器官损害及临床疾病。大多数患者需长期甚至终生坚持治疗。

3.1.3 推荐起始药物治疗的血压值和降压目标值

老年高血压患者心血管风险较高,更能从严格的血压管理中获益( 表 9) 。

3.2 非药物治疗

非药物治疗是降压治疗的基本措施,无论是否选择药物治疗,都要保持良好的生活方式,主要包括: 健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体质量、改善睡眠和注意保暖。

3.2.1 健康饮食

减少钠盐摄入,增加富钾食物摄入,有助于降低血压。WHO 建议每日摄盐量应<6 g,老年高血压患者应适度限盐。鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。

3.2.2 规律运动

老年高血压及高血压前期患者进行合理的有氧锻炼可有效降低血压。建议老年人进行适当的规律运动,每周不少于 5 d、每天不低于 30 min 的有氧体育锻炼,如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动。

3.2.3 戒烟限酒

戒烟可降低心血管疾病和肺部疾患风险。老年人应限制酒精摄入,男性每日饮用酒精量应<25 ,女性每日饮用酒精量应<15 g。白酒、葡萄酒( 或米酒) 或啤酒饮用量应分别< 50、100、300 ml。

3.2.4 保持理想体质量

超重或肥胖的老年高血压患者可适当控制能量摄入和增加体力活动。维持理想体质量( 体质量指数 20.0 ~ 23.9 kg /m2) 、纠正腹型肥胖( 男性腹围≥90 cm,女性腹围≥85 cm)有利于控制血压,减少心血管病发病风险,但老年人应注意避免过快、过度减重。

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3.2.5 改善睡眠

睡眠的时程、质量与血压的升高和心血管疾病发生风险有关。保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义。

3.2.6 注意保暖

血压往往随着季节的变化而变化。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控能力差,常出现季节性血压波动现象。应保持室内温暖,经常通风换气; 骤冷和大风低温时减少外出;适量增添衣物,避免血压大幅波动。

3.3 药物治疗

3.3.1 老年人降压药物应用的基本原则

老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则: ( 1) 小剂量: 初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐 步 增 加 剂 量; ( 2 ) 长 效: 尽 可 能 使 用1 次/d、24 h 持续降压作用的长效药物,有效控制夜间和清晨血压; ( 3) 联合: 若单药治疗疗效不满意,可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果,单片复方制剂有助于提高患者的依从性;( 4) 适度: 大多数老年患者需要联合降压治疗,包括起始阶段,但不推荐衰弱老年人和≥80 岁高龄老年人初始联合治疗; ( 5) 个体化: 根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力,选择适合患者的降压药物。

3.3.2 常用降压药物的种类和作用特点

常用降压药物包括: 钙通道阻滞剂( calcium channel blocker,CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂 ( angiotensin convertingenzyme inhibitor,ACEI) 、血管紧张素受体 阻滞剂( angiotensin receptor blocker,ARB) 、利尿剂、β 受体阻滞剂。其他种类降压药有时亦可应用于某些特定人群( 表 10) 。

CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂,均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药[70-79]。根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况,优先选择某类降压药物[80-83]( 表 11) 。降压药物的选择详见表 12。

( 1) 利尿剂。主要是噻嗪类利尿剂,属于中效利尿剂。根据分子结构又可分为噻嗪型( 如氢氯噻嗪) 和噻嗪样利尿剂( 如吲达帕胺) 。保钾利尿剂属于弱效利尿剂,分为两类: 一类为醛固酮受体拮抗剂,代表药物包括螺内酯和依普利酮。另一类作用不依赖醛固酮,代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量,以避免不良反应发生。

我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究( PATS) 是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验,结果表明,吲达帕胺( 2.5 mg /d) 治疗组与安慰剂组相比,血压降低了 5 /2 mmHg,脑卒中的发生率降低了 29%。我国参与的高龄老年高血压治疗研究( HYVET) 结果显示,收缩压>160 mmHg 的高龄老年( ≥80 岁)高血压患者采用缓释吲哒帕胺 1.5 mg /d 将收缩压降低到 150 mmHg,与安慰剂相比,脑卒中及全因死亡的风险分别减少 34%和 28%。

( 2) CCB。根据血管和心脏的亲和力及作用比将其分为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB。不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、血管选择性及药代动力学不同,其降压效果和不良反应存在一定差异。

中国老年收缩期降压治疗临床试验 ( SystChina) [85]以及上海老年高血压硝苯地平试验等临床试验( STONE)证实,以尼群地平、硝苯地平等CCB 为基础的降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与死亡率。国际硝苯地平控释片抗高血压干预研究( INSIGHT) 证实硝苯地平控释片能够显著降低患者心脑血管事件风险[87]。非洛地平降低并发症研究( FEVER) 显示,氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比,血压进一步降低了4 /2 mmHg,致死与非致死性脑 卒中降低 27%。FEVER 试验事后分析发现,治疗后平均血压水平<120 /70 mmHg 时,脑卒中,心脏事件和总死亡危险最低[88]。国家“十二五”项目 LEADER 研究显示,马来酸左旋氨氯地平可有效降低我国高血压患者的心脑血管复合终点事件,下肢水肿等不良反应较氨氯地平发生率低。

( 3) ACEI。各类 ACEI 制剂的作用机制大致相同。ACEI 具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用,尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。ACEI 对糖脂代谢无不良影响,可有效减少尿白蛋白排泄量,延缓肾脏病变进展,适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病( chronic kidney disease,CKD) 、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。

我国参与的国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究( PROGRESS) ,入选了整个试验 6 105 例患者中约 1 /4 病例,结果表明,培哚普利加吲达帕胺或单药治疗总体降低脑卒中再发危险 28%,培哚普利加吲达帕胺联合治疗的降压效果优于单用培哚普利。亚组分析的结果显示,中国与日本等亚洲研究

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对象脑卒中风险下降的幅度更大。我国对所入选的1 520例患者进一步进行了随访观察,平均 6 年随访的数据证实,降压治疗显著降低脑卒中再发危险,总死亡以及心肌梗死的危险也呈下降趋势。我国参与的降压降糖治疗 2 型糖尿病预防血管事件的研究( ADVANCE) ,入选了约 30%的研究对象,研究结果显示,在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利/吲达帕胺复方制剂进行降压治疗,与常规降压治疗相比,可降低大血管和微血管联合终点事件达 9%。

( 4) ARB。高血压伴心血管事件高风险患者,ARB 可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等复合终点事件发生风险。ARB 可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿,尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者。

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( 5) β 受体阻滞剂。β 受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。在与其他降压药物的比较研究中,对于降低卒中事 件 发 生 率,β 受体 阻 滞 剂 并 未 显 示 出 优势。因此,不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选 β 受体阻滞剂,除非有 β 受体阻滞剂使用强适应证,如合并冠心病或心力衰竭。

3.3.3 降压药物的联合应用 单药治疗血压未达标的老年高血压患者,可选择联合应用2 种降压药物。初始联合治疗可采用低剂量联用方案,若血压控制不佳,可逐渐调整至标准剂量。联合用药时,药物的降压作用机制应具有互补性,并可互相抵消或减轻药物不良反应。如 ACEI 或 ARB 联合小剂量噻嗪类利尿剂。应避免联合应用作用机制相似的降压药物,如 ACEI 联合 ARB。但噻嗪类利尿剂或袢利尿剂和保钾利尿剂在特定情况下( 如高血压合并心力衰竭) 可以联合应用; 二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB 亦如此。

若需 3 药联合时,二氢吡啶类 CCB+ACEI( 或ARB) +噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。对于难冶性高血压患者,可在上述 3 药联合基础上加用第 4 种药物,如醛固酮受体拮抗剂、β 受体阻滞剂或 α 受体阻滞剂。

单片复方制剂通常由不同作用机制的降压药组成。与自由联合降压治疗相比,其优点是使用方便,可增加老年患者的治疗依从性。目前我国上市的新型固定配比复方制剂主要包括: ACEI+噻嗪类利尿剂、ARB +噻嗪类利尿 剂、二 氢 吡 啶 类 CCB +ARB、二氢吡啶类 CCB+β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。我国传统的单片复方制剂,如长效的复方利血平氨苯蝶啶片( 降压 0 号) ,以氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪、利血平为主要成分;因价格经济并能安全有效降压,符合老年人降压药物应用的基本原则,且与 ACEI 或 ARB、CCB 等降压药物具有良好的协同作用,可作为高血压患者降压治疗的一种选择。

3.3.4 降压治疗后的随访

适当的随访和监测可以评估治疗依从性和治疗反应,有助于血压达标,并发现不良反应和靶器官损害。启动新药或调药治疗后,需要每月随访评价依从性和治疗反应,直到降压达标。随访内容包括血压值达标情况、是否发生过体位性低血压、是否有药物不良反应、治疗的依从性、生活方式改变情况、是否需要调整降压药物剂量,实验室检查包括电解质、肾功能情况和其他靶器官损害情况。启动降压药物治疗后,家庭测量血压的应用,团队照顾以及恰当的远程医疗均有助于改善老年患者的血压达标率。

3.4 特定老年人群的降压治疗

3.4.1 高龄老年高血压

高血压患者年龄≥80 岁,称为高龄老年高血压。此类患者的降压治疗以维持老年人器官功能、提高生活质量和降低总死亡率为目标,采取分层次、分阶段的治疗方案。降压药物的选择应遵循以下原则: ( 1) 小剂量单药作为初始治疗; ( 2) 选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物,如利尿剂、长效CCB、ACEI 或 ARB; ( 3) 若单药治疗血压不达标,推荐低剂量联合用药; ( 4) 应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应; ( 5) 治疗过程中,应密切监测血压( 包括立位血压) 并评估耐受性,若出现低灌注症状,应考虑降低治疗强度。

高龄老年高血压患者采用分阶段降压,血压≥150 /90 mmHg,即启动降压药物治疗,首先将血压降至<150 /90 mmHg,若能耐受,收缩压可进一步降至140 mmHg 以下。

3.4.2 高血压合并脑血管病 治疗推荐详见表 13。

3.4.3 高血压合并冠心病

高血压合并冠心病的患者宜采取个体化、分级达标治疗策略。降压药物从小剂量开始,逐渐增加剂量或种类,使血压平稳达标,若出现降压治疗相关的心绞痛症状,应减少降压药物剂量并寻找可能诱因。治疗推荐详见表 14。

【高血压管理指南】2019中国老年高血压管理指南 健康周刊 第16张

对于伴稳定型心绞痛和( 或) 既往心肌梗死病史者,初始降压治疗首选 β 受体阻滞剂和 RAS 抑制剂。血压难以控制且心绞痛持续存在时,可加用长效二氢吡啶类 CCB; 若无心绞痛持续存在,可选择二氢吡啶类 CCB、噻嗪类利尿剂和( 或) 醛固酮受体拮抗剂。对于患变异型心绞痛者,首选 CCB。对于伴稳定型心绞痛者,如无心肌梗死和心力衰竭病史,长效二氢吡啶类 CCB 也可作为初始治疗药物。合并 ACS 者,若无禁忌,起始降压治疗应包括 β 受体阻滞剂和 RAS 抑制剂。若存在严重高血压或持续性心肌缺血,可选择静脉 β 受体阻滞剂( 艾司洛尔等) 。若血压难以控制或 β 受体阻滞剂存在禁忌,可选择长效二氢吡啶类 CCB; 伴心力衰竭或肺淤血证据时,不宜给予非二氢吡啶类 CCB。硝酸酯类药物可用于控制血压,缓解心肌缺血和肺淤血症状。如伴心肌梗死、心力衰竭或糖尿病且血压控制欠佳,可加用醛固酮受体拮抗剂。

3.4.4 高血压合并心力衰竭

心力衰竭是高血压较为常见的并存临床疾病。无论射血分数如何,合理控制血压有助于缓解心力衰竭症状、延缓心功能进一步恶化。治疗推荐详见表 15。

3.4.5 高血压合并

CKD 老年 CKD 患者高血压患病率随年龄增长而逐渐增加,而血压控制率却逐渐下降。积极控制血压是有效减少老年 CKD 患者发生心血管事件和死亡的重要手段之一。老年 CKD 分期同普通人群: CKD 1 期: GFR≥90 ml/( min·1. 73 m2) ;CKD 2 期: 60≤GFR< 90 ml /( min·1. 73 m2) ; CKD3 期: 30≤GFR<60 ml /( min·1. 73 m2) ; CKD 4 期:

15≤GFR<30 ml /( min·1. 73 m2) ; CKD 5 期: GFR<15 ml /( min·1.73 m2) 。

治疗推荐详见 表 16。降压药物的选择详见表 17。

【高血压管理指南】2019中国老年高血压管理指南 健康周刊 第17张

3.4.6 高血压合并糖尿病

高血压和糖尿病均为心脑血管疾病的独立危险因素。二者并存时可显著增加心脑血管疾病的风险。老年糖尿病患者更易合并高血压,而降压治疗可有效降低糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管事件、心力衰竭及微血管并发症发生率。

ACCORD 研究提示,对于高血压合并糖尿病患者,收缩压控制过于严格( <120 mmHg) 并不能降低致死性及非致死性心血管事件发生率。因此,应对老年糖尿病患者进行综合评估( 共病、认知及功能评价) 。

治疗推荐详见表 18。降压药物的选择详见表 19。

【高血压管理指南】2019中国老年高血压管理指南 健康周刊 第18张

【高血压管理指南】2019中国老年高血压管理指南 健康周刊 第19张

3.4.7 难治性高血压的处理

老年高血压患者在改善生活方式的基础上,合理并足量应用 3 种不同机制的降压药物( 包括 1 种利尿剂) 治疗>1 个月血压仍未达标( <140 /90 mmHg) 或至少需要 4 种不同机制的降压药物才能使血压达标,称为老年难治性高血压( resistant hypertension,RH)。

诊断老年难治性高血压,首先应排除假性 RH,包括: 血压测量方法不正确、治疗依从性差( 患者未坚持服药) 、白大衣高血压和假性高血压等。

对于符合难治性高血压诊断标准的患者,应寻找血压控制不佳的原因,包括: ( 1) 不良生活方式,如肥胖、过量饮酒和高盐饮食等; ( 2) 应用拮抗降压的药物,如非甾体类抗炎药、类固醇激素、促红细胞生成素、麻黄素、甘草和抗抑郁药等; ( 3) 高血压药物治疗不充分,如用量不足、未使用利尿剂或联合治疗方案不合理; ( 4) 其他,如失眠、前列腺肥大( 夜尿次数多影响睡眠) 、慢性疼痛和长期焦虑等影响血压的因素和继发性高血压等。

常规治疗推荐详见表 20。

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非药物治疗方法,如经皮导管射频消融去肾交感神经术 ( renal denervation,RDN) 和颈动脉窦压力感受器电刺激治疗,在老年人群中的有效性和安全性尚不明确。

3.4.8 高血压急症与亚急症

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高( 一般>180 /120 mmHg) ,同时伴有急性进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。老年高血压急症主要包括高血压脑病、颅内出血( 脑出血和蛛网膜下腔出血) 、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肾脏损害、围手术期重度高血压、嗜铬细胞瘤危象等。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害,患者可以有血压明显升高造成的症状,如头痛,胸闷,鼻出血和烦躁不安等。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准,区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。

老年高血压急症降压治疗第一目标: 在 30 ~60 min内将血压降至安全水平,除特殊情况外( 脑卒中,主动脉夹层) ,建议第 1 ~ 2 h 内使平均动脉压迅速下降但不超过 25%。降压治疗第二目标: 在达到第一目标后,应放慢降压速度,加用口服降压药,逐步减慢静脉给药速度,建议在后续的 2 ~ 6 h 内将血压降至 160 /100~110 mmHg。降压治疗第三目标: 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在后续的 24~48 h 逐步使血压降至正常水平。具体降压要求、降压目标、药物选择及用法用量见表 21。

对于老年高血压亚急症的患者,建议在稳定、缓和、长效的口服降压药物基础上,适当加用中短效口服药物,避免静脉用药。在血压监测的情况下,可在24~48 h 将血压缓慢降至 160 /100 mmHg,2 ~ 3 d 后门诊调整剂量,此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。

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3.4.9 老年高血压合并心房颤动

心房颤动( 房颤) 随着年龄增长患病率呈明显升高趋势,>65 岁的人群中房颤的发生率为 3% ~ 4%。80%的房颤患者合并高血压,房颤是高血压常见的合并症。房颤明显增加高血压患者的卒中风险与心力衰竭的发生率,并增加患者的死亡率。积极控制血压是高血压合并房颤预防和治疗的关键,老年高血压患者需进一步评估血栓和出血风险并积极给予抗凝治疗,注重个体化的治疗,根据具体情况给予“节律”控制或“室率”控制。管理推荐详见表 22。

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3.4.10 围手术期高血压的处理

围术期高血压是指从确定手术治疗到与手术有关治疗基本结束期间SBP≥140 mmHg 和( 或) DBP≥90 mmHg,或血压升高幅度大于基础血压的 30%。约 25%非心脏大手术和 80%心脏手术患者出现围术期高血压; 同时应警惕术中低血压的发生。因此,围手术期血压控制的目的是保证重要器官血液灌注,维护心脏功能,减少围术期并发症。管理推荐详见表 23。

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3.5 老年人异常血压波动

3.5.1 老年高血压合并体位性血压波动

( 1 ) 体 位 性 低 血 压 ( orthostatic hypotension,OH) 。OH 指由卧位转为直立位时( 或头部倾斜>60°) 收缩压下降≥20 mmHg 和( 或) 舒张压下降≥10 mmHg; 根据发生速度分为早期型( ≤15 s) 、经典型( ≤3 min) 和迟发型( >3 min) [213,214]。

OH 患者可无任何临床表现,严重者致卧床不起,其常见的临床症状包括疲乏、头晕、目眩、晕厥、跌倒,不常见的临床表现包括颈部及肩背部疼痛、衰弱等。部分病例可出现 OH 伴卧位高血压,即卧位时收缩压≥150 mmHg 或者舒张压≥90 mmHg。

OH 可增加心血管死亡、全因死亡、冠心病事件、心力衰竭和卒中的风险,还可以增加发生反复跌倒及衰弱的风险,严重影响患者的生活质量。因此在老年高血压患者的诊疗过程中需要测量卧位、立位血压。

老年高血压合并 OH 主要以平稳缓慢降压、减少 OH 发生、预防跌倒为治疗目标。首先应维持血压稳定,应选择可改善大脑血流量的降压药物,如血管 ACEI 或 ARB,并从小剂量起始,每隔 1~2 周缓慢增加剂量,避免降压过度。其次,患者在起身站立时应动作缓慢,尽量减少卧床时间,避免使用可加重 OH 的药物,如 α 受体阻滞剂、利尿剂、三环类抗抑郁药物等。患者还可以通过物理对抗或呼吸对抗的手段改善体位不耐受的相关症状,包括双腿交叉站立、蹲位、下肢肌肉的紧张状态、穿戴弹力袜及腹带、缓慢深呼吸、用鼻吸气、噘起嘴唇呼气等。如果经过非药物治疗,OH 或体位不耐受症状仍然持续存在,特别是神经源性 OH,可以考虑药物治疗。其中米多君是美国食品药品监督管理局( USA Food and Drug Administration,FDA) 推荐治疗OH 的一线用药,其他药物还包括屈昔多巴、氟氢可的松 等,具 体 药 物 剂 量、副作用及注意事 项 见表 24。由于以上药物存在较多不良反应及治疗的个体差异,临床医师应该谨慎使用。

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( 2) OH 伴卧位高血压。OH 伴卧位高血压是一类特殊的血压波动。OH 引起的低灌注和卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。该类患者应强调个体化的治疗方案,通常来讲,应在夜间尽量抬高床头( 10° ~15°) ,避免在白天仰卧,避免在睡前 1 h 内饮水。应根据卧位血压水平进行降压治疗,推荐在夜间睡前使用小剂量、短效降压药,如卡托普利或氯沙坦,并避免使用中长效降压药物或利尿剂。日间 OH 症状明显的患者,可在清晨使用米多君或氟氢可的松。

3.5.2 昼夜节律异常

根据 夜 间 血 压 ( 22 ∶ 00 ~8 ∶ 00) 较白天血压( 8 ∶ 00~22 ∶ 00) 的下降率,把血压的昼夜节律分为: 杓型( dipper) : 10% ~ 20%、非杓型( non-dipper) : < 10%、超 杓 型 ( extreme dipper) :>20%; 如果夜间血压高于白天血压则称为反杓型( inverted dipper) 。据统计,≥60 岁的老年人中非杓型血压的发生率可高达 69%,是中青年人的 3 倍以上。≥80 岁的老年人中 83.3%丧失了正常的杓型血压 节 律。血压昼夜节律异常是靶器 官 损害、心血管事件、卒中和死亡的独立预测因素。

( 1) 非杓型或反杓型患者降低夜间血压,恢复杓型 节 律,可以显著减少心血管风险和不良事件。首先通过家庭自测血压或 24 h 动态血压摸索血压的规律。可于晚间( 17 ∶ 00~19 ∶ 00) 进行适当的有氧运动( 大约 30 min) ,有助于纠正血压节律异常。药物治疗首选 24 h 平稳降压的长效降压药物,单药或联合用药。若夜间血压控制仍不理想,可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用,能够使 70%以上的患者恢复杓型血压节律。若采用上述方法后夜间血压仍高,可根据药物的作用时间,在长效降压药的基础上,尝试睡前加用中短效降压药。但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生 OH 的可能。

( 2) 超杓型血压患者需要降低白天血压。应在非药物治疗( 如体育锻炼) 的基础上清晨服用长效降压药( 如氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等) ,在降低白天血压的同时一般不会过度降低夜间血压。若白天血压控制仍不理想,可结合血压波动的规律和药效动力学特点,选择长效+中短效药物的组合,进一步控制白天血压,但应注意中短效降压药可能增加 OH 的风险。应避免夜间服用降压药,否则会加重超杓型血压模式。

3.5.3 餐后低血压

指餐后 2 h 内收缩压较餐前下降 20 mmHg 以上; 或餐前收缩压≥100 mmHg,而餐后<90 mmHg; 或餐后血压下降未达到上述标准,但出现餐后心脑缺血症状。在我国住院老年患者中发生率可高达 80.1%。

( 1) 非药物治疗。①饮水疗法。自主神经系统功能障碍的患者,餐前饮水 350~480 ml 可使餐后血压下降幅度减少 20 mmHg,并有效减少症状的发生。最佳的水摄入量应根据患者具体情况个体化制订,对于需要限水的严重心力衰竭及终末期肾病患者需慎重。②少食多餐。可以减少血液向内脏转移的量和持续时间,对餐后低血压患者可能有利,但进餐量与血压的关系还有待深入研究。③减少碳水化合物摄入。与蛋白质和脂肪相比,碳水化合物在胃中的排空最快,诱导胰岛素释放作用最强,因此摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降。中国人早餐以碳水化合物为主,因此,早餐后低血压最为多见,可适当改变饮食成分配比,适当减少碳水化合物摄入。④餐后运动。老年人餐后 20 ~ 30 min 间断进行低强度的运动 ( 如 步 行30 m,每隔 30 min 一次) 有助于提高心输出量,降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率,但运动量过大则起到相反的作用。适宜的运动方式、强度和时间还有待于进一步摸索。

( 2) 药物治疗。餐前血压过高可以导致更为严重的餐后低血压,因此,首先通过合理的降压治疗使血压达标,尤其是有效降低清晨血压。

老年人服用 α -葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50 mg,可显著降低餐后胃肠道的血流量,减少餐后收缩压和舒张压的降低,有效控制症状,适用于合并糖尿病的老年患者。其他可能有效药物包括咖啡因、奥曲肽 、瓜尔胶、二肽基肽-4 抑制剂、地诺帕明联合米多君及血管加压素等,由于使用方法不明确,疗效缺乏有效验证,副作用较多,难以在临床推广。

3.5.4 晨峰血压升高

晨峰血压增高即清晨起床后 2 h 内的收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值( 夜间血压最低值前后共 3 次收缩压的平均值)≥35 mmHg。我国老年人晨峰血压增高的发生率为 21.6%,高血压患者较正常人更多见。

( 1) 生活方式干预。包括戒烟限酒,低盐饮食,避免情绪波动,保持夜间良好睡眠,晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓,起床后避免马上进行较为剧烈的活动。

( 2) 药物治疗。选择 24 h 平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动,并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。此外,维持夜间血压的适度下降( 杓型血压) ,能够有效抑制血压晨峰。非杓型或反杓型的高血压患者,可选择睡前服用长效降压药。国内研究显示,与清晨6 ∶ 00~8 ∶ 00服药相比,晚间 19 ∶ 00 ~ 21 ∶ 00 服用硝苯地平控释片可以显著降低清晨血压上升速率。对于超杓型者,可以尝试在长效降压药物的基础上,清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。

3.5.5 长时血压变异

血压的季节性变化随年龄增长而增加,特别是老年高血压患者,冬季血压明显高于夏季血压,这与气温下降、神经内分泌激活、肾脏排钠负荷增加等相关。因此对于老年高血压患者,应根据季节变化及时调整用药方案。

3.5.6 白大衣性高血压

白大衣性高血压指诊室血压≥140 /90 mmHg,但诊室外血压不高的现象。在整体人群中的发生率约 13%,老年人尤其高发,可达 40%。家庭自测血压和动态血压监测可以对白大衣性高血压进行鉴别。白大衣性高血压并非

完全良性状态,发展为持续性高血压和 2 型糖尿病的风险更高,总体心血管风险增加。此类患者应完善心血管危险因素筛查,给予生活方式干预,并定期随访。

3.6 老年继发性高血压

在老年高血压患者中,继发性高血压并不少见,常见病因包括肾实质性病变、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤等[250]。此外,老年人常因合并疾病而服用多种药物治疗,应注意药物 ( 如非甾体类抗炎药、甘 草 等) 相 关 性 高血压。

3.6.1 肾实质性高血压

肾实质性高血压是指由肾实质性病变( 如肾小球肾炎、间质性肾炎等) 所引起的血压升高。

提示肾实质性高血压的线索[251]包括: ( 1) 肾损伤的标志: 白蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30 mg /24 h,尿白蛋白肌酐比值≥30 mg /g( 或≥3 mg /mmol) ]、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学异常、影像学所见结构异常和肾移植病史等; ( 2) 肾 小 球 滤过率( glomerular filtration rate,GFR) 下 降: eGFR <60 ml /( min·1.73 m2) 。

肾脏超声是最常用和首选的检查手段。CT 及MRI 检查常常作为重要补充手段。肾活检是肾脏病诊断的金标准。

ACEI 和 ARB 为优选降压药物,尤其适用于合并蛋白尿者; 二氢吡啶类 CCB 适用于有明显肾功能异常者,且降压作用不受高盐饮食影响; 利尿剂适用于容量负荷过重者,与 ACEI 或 ARB 联用可降低高钾血症风险; β 受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病或心功能不全者。

3.6.2 原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症( primary aldosteronism,PA) 简称原醛症,是指肾上腺皮质增生或肿瘤,醛固酮分泌过量,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素-血管紧张素系统活性受抑,临床主要表现为高血压伴或不伴低血钾。

需要筛查 PA 的情况如下[252,253]: ( 1) 持续性血压> 160 /100 mmHg、难治性高血压; ( 2) 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症; ( 3) 高血压合并肾上腺意外瘤; ( 4) 早发性高血压家族史或早发( <40 岁) 脑血管意外家族史的高血压患者; ( 5) PA 患者中存在高血压的一级亲属; ( 6) 高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停。

PA 确诊试验主要为生理盐水试验和卡托普利试验,筛查指标为血浆醛固酮与肾素活性比值。对所有确诊的 PA 患者,推荐行肾上腺 CT 明确肾上腺病变情况。如患者愿意手术治疗且手术可行,推荐行双侧肾上腺静脉取血以明确有无优势分泌。

确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者推荐行腹腔镜下单侧肾上腺切除术,如患者存在手术禁忌或不愿手术,推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗,而特发性醛固酮增多症及糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者肾上腺切除术效果欠佳,应首选小剂量糖皮质激素[252]。

3.6.3 肾动脉狭窄

老年人动脉粥样硬化引起单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄导致肾缺血引起的血压增高为肾血管性高血压( renovascular hypertension,RVH) 。

需要筛查肾动脉狭窄的情况如下: ( 1) 持续高血压达 2 级或以上,伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄或颈动脉狭窄等; ( 2) 高血压合并持续的轻度低血钾; ( 3) 高血压伴脐周血管杂音; ( 4) 既往高血压可控制,降压药未变情况下突然血压难以控制;( 5) 顽固性或恶性高血压; ( 6) 重度高血压患者左心室射血分数正常,但反复出现一过性肺水肿; ( 7) 难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩; ( 8) 服用 ACEI 或 ARB 后出现血肌酐明显升高或伴 有 血 压 显 著 下 降; ( 9) 舒张压水平维 持 在90 mmHg以上。

双肾功能超声检查为临床一线检查手段,其可显示肾实质、肾盂、肾动脉主干及肾内血流变化。CTA 具有较高空间分辨率,可对肾动脉主干及分支病变的程度、形式( 斑块、钙化及夹层等) 及副肾动脉的情况提供详细的信息。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”,能清晰准确地显示病变的部位、程度,并可同期行介入治疗。

ACEI/ARB 是 RVH 的一线治疗药物,但需注意ACEI/ARB 慎用于孤立肾或双侧肾动脉狭窄者。肾动脉支架术入选患者需满足两个关键点: ( 1) 肾动脉狭窄≥70%,且能证明狭窄与血压升高存在因果关系; ( 2) 顽固性高血压或不用降压药高血压达3 级水平。对于肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者,介入治疗失败或产生严重并发症者,肾动脉狭窄伴发腹主动脉病变需行开放手术治疗。

3.6.4 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

睡眠呼吸暂停低通气综合征是以睡眠过程中反复、频繁出现呼吸暂停和低通气为特征,临床上绝大多数患者属 于 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂停低通气综合征( obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS) 。

需要筛查 OSAHS 的情况如下: ( 1) 肥胖;( 2) 伴鼻咽及颌面部解剖结构异常; ( 3) 睡眠过程中打鼾,白天嗜睡明显,晨起头痛、口干; ( 4) 顽固性高血压或隐匿性高血压,晨起高血压,或血压节律呈“非杓型”或“反杓型”改变的高血压; ( 5) 夜间反复发作难以控制的心绞痛; ( 6) 夜间难以纠正的心律失常; ( 7) 顽固性充血性心力衰竭; ( 8) 顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗; ( 9) 不明原因的肺动脉高压; ( 10) 不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病。

多导睡眠图监测( polysomnography,PSG) 是诊断 OSAHS 的金标准,成人 OSAHS 病情根据呼吸暂停低通气指数( apnea hypoventilation index,AHI) ,即平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数,分为轻、中、重度,其中轻度为 5<AHI≤15,中度为 15<AHI≤30,重度为 AHI>30。

无创气道正压通气是目前成人 OSAHS 疗效最为肯定的治疗方法,以持续气道正压通气( continuous positive airway pressure,CPAP) 最为常用[258]。3.6.5 药物相关性高血压 药物相关性高血压是指由于药物本身药理和( 或) 毒理作用,药物之间的相互作用,或用药方法不当导致的血压升高。常见的引起血压升高的药物包括: 非甾体类抗炎药、激素类( 雌激素、促红细胞生成素、糖皮质激素) 、抗抑郁药( 单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药等) 、免疫抑制剂( 环孢素 A) 、血管生成抑制剂及甘草等,升压机制主要为水钠潴留、交感神经兴奋性增加和血管收缩等[259,260]。

需要筛查药源性高血压的情况如下[259]: ( 1) 血压升高与所用药物在时间上有合理关联; ( 2) 该药物药理作用有致高血压的可能; ( 3) 有该药单用或合用导致高血压的相关报道; ( 4) 停药后血压可恢复至用药前水平; ( 5) 药物激发试验可使血压再次升高。

治疗原则包括[259]: ( 1) 立即停用致高血压药物; ( 2) 由于病情需要不能停用致高血压药物或停药后血 压 不 能 恢 复 者,监 测 血 压,予 降 压 治 疗;( 3) 根据具体药物引起血压升高和影响降压药作用的机制,选择合理降压方案; ( 4) 积极治疗并发症。

4 社区支持和远程管理

4.1 社区支持

老年高血压患者的特点决定社区环境的支持十分必要。老年患者血压波动大、易发生 OH、餐后低血压、血压昼夜节律异常、白大衣高血压等,同时常合并多种疾病,同时服用多种药物,需要个体化的服药指导; 自理能力相对下降,行动不便,而社区医疗方便、快捷,集治疗和预防为一体; 社区医务人员对居民的健康状况、生活习惯比较了解,干预措施更有针对性。由相对熟悉和信任的社区工作人员引导,能够提高其依从性。除了医疗服务外,社区可以提供细致的亲情、人文关怀。

4.1.1 随访支持

老年高血压患者需要系统、长期的随访和管理,需要依靠社区来完成。社区随访可采用多种方式,如入户随访、家庭监测和远程服务。

4.1.2 健康教育

大部分高血压患者在基层医疗机构就诊,社区卫生服务中心( 站) 、乡镇卫生院、村卫生所、保健院、健康教育所等在内的基层医疗或健康管理机构和基层医务人员是高血压教育的主要力量。

4.1.3 环境支持

打造有利的社区环境促进老年高血压患者采纳健康生活方式,鼓励活动能力较好的老年人到社区卫生服务中心定期复诊、接受健康教育,在患者发生心梗、卒中等心脑血管意外时便于及时送医。

4.1.4 人文关怀

老年人由于社会角色发生急剧变化,容易产生不良心理变化,并且出现功能衰退、活动受限、情感孤独等问题。如缺乏相应关怀,高血压管理也不能达到理想效果。可针对老年人的特点,进行心理疏导。对于空巢老人,居委会和医疗机构应定期访问,提供情感支持和居家医疗服务。

4.2 远程管理

4.2.1 高血压远程管理的优势

远程动态监测有助于主管医生实时掌握患者血压波动情况,对病情变化进行预判,及时采取治疗措施,防止病情恶化,使患者个体化治疗落实到实处; 同时,通过远程视频等技术还可利用优质的专家资源进行培训、咨询和指导,提高诊治水平。

4.2.2 高血压远程管理的内容

主要包括及时监测数据与风险评估,优化治疗,生活方式干预,丰富健康教育内容,以及老年人情绪问题处理等。

基于以上功能,高血压远程管理以数据监测为入口,为老年高血压人群打造预防、监测、干预、保障于一体的精准管理体系。将互联网技术的实时性、可及性、个体性优势与老年高血压群体的特殊性糅合,达到优化管理的目的。