阻断HBV母婴传播的相关争议

发布时间:2018年12月7日     阅读数:83

一、关于妊娠晚期注射HBIG

在我国,有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注射,认为可以降低HBV母婴传播危险。但是,反对者认为:(1)这些相关文献均是来自我国的研究,而且这些研究并非随机对照研究;(2)世界卫生组织及我国卫生部也都没有建议采用该方法预防HBV的母婴传播。深圳市第三人民医院中西医肝病科聂广

反对者的意见是:妊娠妇女接受HBIG注射是否真的可中和病毒?这是否会导致HBV免疫逃逸株的产生?如果该免疫逃逸株在人群中传播,那么目前的乙肝疫苗是否就可能无法成功预防HBV感染?目前尚无充分证据来回答上述问题,因此不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播。

二、关于抗病毒治疗

1、HBV母婴传播阻断失败者均为高病毒载量?

瑞士学者于2010年发表的多中心研究显示,2005-2006年期间,在141名母亲HBsAg 阳性、接受联合免疫的新生儿中,母婴传播阻断率为100%。

第四军医大学学者今年发表的研究显示,在214例HBsAg阳性的妊娠妇女中,HBIG联合乙肝疫苗注射的HBV母婴传播阻断失败率为4.7%(10/214 例),在阻断失败组中,母亲均为HBV DNA高载量。

美国学者报告,如果不对新生儿进行联合免疫阻断,90%的HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿可感染HBV。联合免疫的母婴传播阻断失败率3%~7%,失败的主要原因是妊娠妇女高病毒载量(>108copies/ml)。澳大利亚学者进行的一项全国性前瞻性研究,纳入313例HBsAg阳性妊娠妇女,其中213 例(68%)HBV DNA 阳性,92 例(29%)HBeAg阳性。结果显示,138 名由HBV DNA阳性母亲分娩的婴儿在出生后9个月接受HBV DNA检测,仅4名婴儿HBsAg与HBV DNA 均阳性。导致母婴传播阻断失败的主要原因是发生了病毒对疫苗和HBIG的免疫逃逸。但在母亲HBV DNA<108 copies/ml组中,母婴传播阻断成功率为100%。

2、高病毒载量的妊娠妇女进行抗病毒治疗

我国学者进行的一项多中心、随机、安慰剂对照研究纳入150例高病毒载量的妊娠妇女(HBV DNA>109 copies/ml),其中56 例妊娠妇女在妊娠26~30周开始口服LAM,59 例不接受抗病毒治疗(对照组)。这些妇女所分娩的新生儿均接受HBIG 和乙肝疫苗注射。结果显示,抗病毒治疗组所分娩的婴儿在出生后52周,其HBsAg阳性率、HBsAb 阳性率及HBV DNA阳性率分别为18%和84%和20%,对照组分别为39%、46%和61%。但是,该研究脱落的病例太多,治疗组脱落率为13%,对照组为31%,研究的证据级别受到影响。

荷兰学者报告,HBV DNA>1.2 ×109 copies/ml的妊娠妇女在妊娠最后1个月口服LAM,母婴传播阻断失败率为12.5%(1/8例),未接受抗病毒治疗组则为28%(7/25例)。但研究样本量较小。

去年的一项荟萃分析(纳入37项随机对照研究、共5900名新生儿)显示,联合免疫的母婴传播阻断成功率>90%,高病毒载量妊娠妇女口服抗病毒药物安全、有效。

3、共识?

对于高HBV DNA 载量妊娠妇女,可在妊娠晚期进行抗病毒,但治疗获益与风险的证据还远远不足。有人认为,还是要根据妊娠妇女病毒载量来决定妊娠晚期是否进行抗病毒治疗,对于开始治疗的病毒载量阈值,与妊娠妇女之前的分娩是否发生过HBV母婴传播相关。如果之前分娩的婴儿病毒检测阳性,开始抗病毒治疗的阈值应低一些(HBV DNA>106 copies/ml);如果之前分娩的婴儿病毒阴性,则可将抗病毒治疗的HBV DNA阈值定为>108 copies/ml[《克利夫兰临床医学杂志》(Cleve Clin J Med)2009,76 S3):S25]。

三、关于母乳喂养

1、争议?

有研究显示,对于乙肝e 抗原(HBeAg)阳性的母亲,多数母乳中可以检测到乙肝病毒(HBV)DNA。在理论上,母乳中的病毒可能通过婴儿破损的口腔或消化道黏膜进入体内,从而可能引起婴儿发生HBV感染。因此,有学者认为母乳有危险,反对母乳喂养。但是,也有不少临床研究显示,即使母乳中可以查到HBV DNA,但实际上也并未引起新生儿的HBV 感染,因而主张可以进行母乳喂养。

2、共识?

无论母亲是HBeAg阳性还是阴性,只要新生儿在出生后12小时内接受乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗的注射,就可接受母乳喂养。理由是:(1)我国2010年指南明确推荐;(2)近期上海复旦大学学者郑英杰等完成的一项荟萃分析显示,母亲是HBV感染者,无论其传染性如何,均可对已常规接种过乙肝疫苗的婴儿进行母乳喂养(详见2011年7月21日《中国医学论坛停用抗病毒药物后会导报》A2版)。

四、关于剖宫产预防围产期的HBV母婴传播

我国学者在301 例HBsAg阳性妊娠妇女进行了研究。在该研究中,所有婴儿均接受规范的联合免疫。结果显示,经阴道分娩、使用产钳或真空吸引或剖宫产对婴儿HBV感染危险的影响无差异[《中华医学杂志》(英文版)2002,115:1510]。

一项对随机对照研究进行的荟萃分析显示,与经阴道分娩组相比,择期剖宫产可降低HBV母婴传播发生率(28%对10.5%),但差异无显著性[《病毒学杂志》(Virol J)2008,5:100]。

共识:目前,国际上大部分产科指南不推荐应用剖宫产来预防围产期HBV母婴传播。